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Un grupo de investigadores está estudiando un cambio radical en cómo se identifica la enfermedad
Las placas amiloides son un marcador de la enfermedad de Alzheimer, pero muchas personas con ellas no desarrollarán síntomas.
Las placas amiloides son un marcador de la enfermedad de Alzheimer, pero muchas personas con ellas no desarrollarán síntomas. DE ARCHIVO: FUENTE DE LA CIENCIA
Por Shirley Wang
Sept. 12, 2017 10:08 pm ET
Se está realizando un esfuerzo que podría redefinir la forma en que se diagnostica la enfermedad de Alzheimer, poniendo el foco en los cambios biológicos en el cerebro en lugar de en síntomas como la confusión y el olvido.
Los partidarios dicen que si su plan avanza, podría ayudar a asegurar que las terapias experimentales sean probadas en la población correcta, acelerando la investigación. La detección temprana también un día podría hacer más fácil dirigir la gente con terapias más eficaces.
La nueva propuesta -que ha provocado un debate entre los investigadores y los médicos de Alzheimer- se centra en la definición de la enfermedad en los estudios de investigación, incluidas las personas inscritas en ensayos clínicos.
El diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer se basa en la evaluación de las habilidades cognitivas y los síntomas de una persona. Pero en un informe reciente, un comité convocado por el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento y la Asociación de Alzheimer recomendó que los investigadores en lugar de utilizar pruebas de los marcadores biológicos de la enfermedad, como la imagen cerebral y la medición de sustancias en el líquido cefalorraquídeo, al tratar de estudiar los participantes .
Un diagnóstico basado en la biología "es el mejor camino para entender el mecanismo [de la enfermedad] y encontrar tratamientos para dirigir esos mecanismos", dice Clifford Jack, el presidente del comité y profesor de radiología en la Clínica Mayo en Minnesota. (El Dr. Jack también es consultor de Eli Lilly & Co., que hace un trazador utilizado para una prueba de imagen cerebral para detectar la enfermedad de Alzheimer).
Alarmas
La nueva propuesta no cambiaría la manera en que los médicos diagnostican a los pacientes actualmente. Pero si después de un estudio exhaustivo se valida, podría haber implicaciones en la clínica.
Este nuevo marco de investigación "representa un cambio profundo en el pensamiento" para el campo, dijo el comité en su informe, moviendo el diagnóstico para el Alzheimer más en línea con cómo el cáncer y las enfermedades del corazón se diagnostican. En esas enfermedades, la presencia de células malignas o la acumulación de placa en las arterias pueden servir de base para el diagnóstico.
Pero la propuesta está provocando un debate en la comunidad de Alzheimer, donde los problemas de memoria han sido durante mucho tiempo sinónimo de la enfermedad. Las preocupaciones se centran en la precisión de los marcadores biológicos en la predicción de quién desarrollará los síntomas clínicos, la accesibilidad de los exámenes de biomarcadores cara a todos los investigadores y participantes del estudio, y lo que el impacto psicológico podría ser en las personas que no tienen síntomas pero se les dice que tienen la enfermedad.
Actualmente se cree que 5,5 millones de personas en los Estados Unidos y 47 millones en todo el mundo viven con demencia de Alzheimer, aproximadamente la mitad de ellos no diagnosticados, según la Asociación de Alzheimer. La clasificación de todos los que tienen signos de patología en su cerebro con Alzheimer podría añadir muchos al número total de personas consideradas como portadoras de la enfermedad, dice el grupo.
"Para mí, está bien identificar a personas basadas en biomarcadores para poner en ensayos clínicos, pero etiquetar a las personas con la etiqueta de la enfermedad antes de que esté listo para el prime time podría causar mucho daño", dice P. Murali Doraiswamy, director de Neurocognitive Trastornos del Sistema de Salud de la Universidad de Duke, que ha realizado ensayos clínicos sobre biomarcadores.
También hay preguntas sobre potenciales conflictos de interés de los miembros del comité, que incluyen ejecutivos de la industria y empleados de Food and Drug Administration, así como académicos.
Los miembros del comité revelaron sus conflictos financieros al comienzo del proceso, y el grupo ha acelerado la publicación de esas revelaciones en respuesta a la retroalimentación del proyecto de propuesta, dice el Dr. Jack. Aunque considera que los conflictos son "insultantes", dice que modificó su acuerdo de consultoría con Lilly en agosto, por lo que ya no acepta compensación.
Hasta hace poco, los cambios biológicos en el cerebro observados en los pacientes de Alzheimer -específicamente, los grupos de una proteína llamada amiloide y otro llamado tau- eran visibles sólo después de la autopsia. Pero las pruebas para identificar estos biomarcadores han mejorado tanto que los médicos de vez en cuando utilizan algunos en los pacientes, principalmente para descartar la enfermedad de Alzheimer en personas con problemas cognitivos. No se supone que se utilizan en personas que no tienen problemas de memoria ya.
Pero el comité sostiene que, en lugar de trabajar "hacia atrás", empezando por los síntomas clínicos y luego incorporando biomarcadores, tiene más sentido empezar con los biomarcadores, según un borrador de la propuesta distribuido y presentado en la Conferencia Internacional de la Asociación de Alzheimer en Londres en julio.
"El objetivo final de todo esto es proporcionar un marco donde, para propósitos de investigación, podemos pensar en abordar esta enfermedad mucho antes de que los síntomas ocurran", dice María Carrillo, directora científica de la Alzheimer's Association.
"¿Alguien a los 55 años con amiloide en el cerebro tiene Alzheimer? No lo sabemos todavía, pero en cinco años podría ser "posible saber", dice.
¿Quién recibirá síntomas?
Algunos críticos dicen que si bien la imagen del cerebro utilizando marcadores radiactivos puede detectar de forma confiable el amiloide en el cerebro, existe una interpretación para decidir si una persona tiene suficiente presente para ser considerada amiloide positiva o negativa. Tampoco hay manera de saber si una persona en particular con una exploración positiva alguna vez desarrollará síntomas, dicen.
La probabilidad de que alguien con un escáner positivo va a progresar a tener síntomas clínicos-llamado el valor predictivo positivo-en los próximos años es sólo alrededor del 40%, de acuerdo con el Dr. Doraiswamy de Duke, que llevó a cabo uno de los primeros estudios sobre uno de los trazadores de imágenes cerebrales, florbetapir.
El comité lo ve como irrelevante. "La gente muere sin complicaciones de la diabetes todo el tiempo", dice el Dr. Jack. "¿Significa eso que la diabetes no es una enfermedad? ¿Significa eso que no debe tratarse a menos que haya complicaciones? "
Maria Glymour, profesora del departamento de epidemiología y bioestadística de la Universidad de California en San Francisco, se preocupa de que un énfasis en los síntomas amiloides en lugar de reales podría llevar a la FDA a aprobar una droga porque elimina el amiloide, sin tener que mostrar el fármaco mejora los síntomas clínicos.
"Lo que a los pacientes les importan son los cambios en la memoria y los cambios cognitivos", dice. "Es muy útil medir los biomarcadores y medir la trayectoria [del cambio cognitivo], [pero] es prematuro decir que esto es exclusivamente lo que vamos a utilizar para definir la enfermedad".
Otros expertos de Alzheimer dicen que las minorías estaban subrepresentadas en la evidencia científica usada para apoyar el nuevo marco de investigación, y que el costo de las pruebas de biomarcadores, que pueden correr miles de dólares por exploración cerebral, podría limitar la investigación de Alzheimer. El Dr. Carrillo dice que esas preocupaciones son legítimas y que los esfuerzos para abordarlas están en marcha, pero "no deben frenar el progreso que nos ayudará a obtener mejores tratamientos, prevención y cura".
Luego está la cuestión de lo que este cambio podría significar para los pacientes. Si y cuando se desarrolla una terapia que puede cambiar el curso de la enfermedad, podría haber beneficios clínicos significativos de, por ejemplo, iniciar un medicamento tan pronto como sea posible en el proceso de la enfermedad. Dado que actualmente no existe terapia que pueda cambiar el curso de la enfermedad de Alzheimer, algunos se preguntan cómo los pacientes, incluso los que se inscriben en los estudios, reaccionarán al ser informados de que tienen la enfermedad.
"Es fundamental obtener retroalimentación de la gran mayoría de las personas que se verían afectadas por esto sobre ser etiquetado como tener la enfermedad de Alzheimer cuando de hecho no tienen síntomas de la enfermedad de Alzheimer", dice el Dr. Glymour.
El Dr. Jack apunta al cáncer de próstata como un ejemplo de un cáncer a menudo lento en el que si se diagnostica a una persona mayor, el tratamiento apropiado es "espera vigilante".
Que la edad fue un factor importante en la recomendación de tratamiento se descubrió mediante el diagnóstico biológico de la enfermedad a través de biomarcadores y observando cómo la enfermedad progresó, dice el Dr. Jack.
"Si nos metemos la cabeza en la arena e ignoramos el concepto de un diagnóstico basado en la biología ... ¿cómo va el campo para averiguar cuál es la relación riesgo-beneficio" en la enfermedad de Alzheimer?
La Sra. Wang, ex periodista del Wall Street Journal, es escritora en Londres. Puede ponerse en contacto con ella en reports@wsj.com .
Apareció en la edición impresa del 13 de septiembre de 2017.
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