Los retos del tratamiento de la tuberculosis resistente a los medicamentos en la India
http://www.aljazeera.com/indepth/features/2017/05/challenges-treating-drug-resistant-tb-india-170523133035639.html
"Esté preparado para tomar medicamentos por mucho, mucho tiempo." Una vez considerada una "enfermedad del pasado", la TB ha tenido un resurgimiento.
19 julio 2017
Lokhande antes, durante y después de su tratamiento para la tuberculosis [Foto cortesía: Debshree Lokhande]
por Mir Ubaid
Mumbai, India - Había tanto Debshree que Lokhande estaba mirando hacia adelante cuando ella comenzó su primer trabajo en la ciudad india occidental de Ahmedabad. Iniciando una carrera en arquitectura, explorando una bulliciosa nueva ciudad, ya los 23 años, finalmente viviendo independientemente.
Pero en el primer mes de su movimiento, desarrolló una fiebre persistente seguida por episodios de tos fuerte y rápida pérdida de peso. Cuando los medicamentos de venta libre no ayudaron, acudió a un médico que aconsejó obtener una radiografía de tórax.
Se le diagnosticó tuberculosis (TB), una enfermedad infecciosa causada por una bacteria que afecta principalmente a los pulmones. También puede afectar a otras partes del cuerpo, incluyendo el cerebro, la columna vertebral y los riñones.
La tuberculosis puede propagarse de persona a persona a través de la tos, estornudos, incluso hablar - cualquier cosa que puede liberar gotitas microscópicas en el aire. En la mayoría de los casos, la tuberculosis es curable, pero puede resultar fatal sin un tratamiento adecuado.
El médico le prescribió Lokhande el régimen estándar de primera línea de la tuberculosis - dos fármacos que tenía que tomar mientras esperaba recomendaciones adicionales basadas en la radiografía.
"Esté preparado para tomar medicamentos por un largo, largo tiempo", recuerda Lokhande el médico le dijo en 2011, cuando recibió su diagnóstico por primera vez.
Su estado empeoraba: experimentaba fiebres altas y vomitaba la sangre - efectos secundarios comunes, le dijo el médico.
¿Por qué se evitaba mi TB, no se hablaba de cáncer o diabetes? ¿Por qué se asocia a ser sólo una enfermedad de un hombre pobre? ¿Fue mi culpa que me dieron DRTB?
Debshree Lokhande, sobreviviente de TB
Un mes después de su primera radiografía, Lokhande descubrió que lo que tenía no era la tuberculosis ordinaria, sino una versión más letal de ella llamada tuberculosis multirresistente (MDRTB).
Las cepas resistentes a los fármacos se originan cuando un antibiótico no logra matar a todas las bacterias a las que se dirige. Las bacterias sobrevivientes se vuelven resistentes a ese fármaco en particular ya menudo a otros antibióticos también. MDRTB se produce cuando el paciente es resistente a los dos medicamentos más potentes de la tuberculosis - isoniazida y rifampicina.
Resurgimiento de la tuberculosis
A menudo considerada una "enfermedad del pasado", la tuberculosis ha tenido un resurgimiento en algunas partes del mundo en los últimos años. La Organización Mundial de la Salud ( OMS ) estima que actualmente hay 10.4 millones de nuevos casos de tuberculosis en el mundo.
En 2016, informó que la epidemia era mayor de lo que se había estimado previamente, debido a nuevos datos de la India , y aumentó sus cifras de la India de 2,2 millones en 2014 a 2,8 millones en 2015. Seis países representan el 60 por ciento del número total de casos de tuberculosis , Con la India a la cabeza, seguida de Indonesia, China , Nigeria, Pakistán y Sudáfrica .
La reciente propagación de la TB resistente a fármacos (DRTB) es particularmente difícil de tratar con los medicamentos actualmente disponibles. Por un lado, ya que adopta diferentes formas: TB multirresistente y TB extensamente resistente a fármacos, la persona infectada es resistente a al menos cuatro de los principales fármacos antituberculosos.
Además, los dos fármacos más eficaces para la tuberculosis, la isoniazida y la rifampicina, no sólo son en gran medida ineficaces, sino que se vuelven tóxicos, por lo que se deja a los médicos prescribir fármacos menos eficaces que deben tomarse por períodos más largos.
Para ambas formas, los pacientes tienen que tomar un gran número de píldoras y recibir inyecciones diarias dolorosas durante un máximo de dos años. "Pero incluso con este proceso, las tasas de curación son de alrededor del 60 por ciento, incluso en los mejores centros", explica el Dr. Zarir Udwadia, un neumólogo con sede en la ciudad de Mumbai.
"No tenía energía para abrir los ojos", recuerda Lokhande. "Mi familia estaba tratando de mantenerme positivo mientras pagaban miles de dólares en busca del tratamiento adecuado".
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Mientras que el tratamiento estándar de los medicamentos para la tuberculosis -entre cuatro a seis medicamentos diferentes- puede costar tan poco como $ 15, en el caso de MDRTB, el tratamiento puede costar casi $ 2,000 por un año, que es la duración mínima del tratamiento. Además, los pacientes tienen que obtener cultivos de esputo regularmente durante el curso de su tratamiento, que puede agregar otros $ 800 a la factura anualmente.
El gobierno indio ofrece programas de tratamiento para la tuberculosis. En 1997, puso en marcha un programa de control de la tuberculosis, recomendado por la OMS. Conocida como DOTS, la estrategia está dirigida a proporcionar un tratamiento farmacológico global, estandarizado y de corta duración para todos los pacientes con tuberculosis.
Para 2006, este programa alcanzó más de 600 distritos en toda la India. Pero no era infalible. Los retrasos en el diagnóstico de pacientes y en la prescripción de medicamentos perpetuaron el ciclo de transmisión de la enfermedad, al igual que la inconsistencia en asegurar que los pacientes se adhirieran a sus regímenes.
"Dar a este tamaño único todos los regímenes a los pacientes sólo amplificado que la resistencia a los medicamentos", dice Udwadia, que es vocal sobre el aumento del acceso a los medicamentos para la tuberculosis.
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"Hay una alta incidencia de tuberculosis y DRTB en la India debido a años de fracaso de las políticas. El gobierno ignoró inicialmente a los pacientes resistentes a los medicamentos resistentes a la tuberculosis, fingiendo que no existían, permitiendo que los números proliferen".
"Hasta hace poco, los funcionarios indios de salud pública seguían reacios a admitir que hay un problema", añade Nerges Mistry, director de la Fundación para la Investigación Médica de la India. Siempre estaban tratando de negar que existía.
Los funcionarios gubernamentales indios se negaron a comentar el asunto.
El programa DOTS fue reevaluado y una versión revisada - DOTS Plus - se puso en marcha en 2000 teniendo en cuenta DRTB. Pero la implementación de esto ha tenido su propio conjunto de desafíos. Los medicamentos necesarios a menudo son muy caros y difíciles de obtener.
Una enfermera de MSF saca una muestra de sangre de un paciente tuberculoso resistente a drogas extensas [Foto cortesía: MSF]
Errores de diagnóstico
Durante los siguientes meses, Lokhande estuvo en un carrusel de diferentes regímenes.
"El médico me recetaría un conjunto de medicamentos durante seis meses, cuando los informes mostraran que no funcionaba, prescribiría otro conjunto, cambiando los 10-12 comprimidos que tenía que tomar diariamente", dice.
"Mi familia y yo confiábamos en él, esperando que con cada cambio mi cuerpo dejara de destruirse a sí mismo".
Pero el programa de tratamiento errático de Lokhande la movió más lejos de ser curado, y más cercano a ser diagnosticado con TB extensamente-resistente a fármacos o XDRTB.
Ella ya había regresado con sus padres en Pune después de su primer diagnóstico, y ahora ella tiene una enfermera en casa para ayudarla a tomar su medicación y lidiar con los efectos secundarios intensificados - el más significativo es la pérdida de audición.
"Mi médico en Pune se rindió conmigo y declaró que ya no podía tratarme", recuerda. "Había perdido 20 kilos, uno de mis pulmones estaba severamente dañado, estaba muy deprimido y había quedado completamente sorda".
El tratamiento para diferentes formas de DRTB también puede conducir a ceguera, toxicidad hepática y renal, erupciones cutáneas y psicosis.
Mantenerse al día con el régimen puede llegar a agotar en sí mismo, pero sólo puede ser eficaz si se sigue con la máxima precisión. Cuando los pacientes no se adhieren a ella, promueve la resistencia.
Para Lokhande, había también el estigma social a tratar. El estudio más reciente sobre el estigma relacionado con la tuberculosis, publicado en 2008 en la Revista Internacional de Tuberculosis y Enfermedad Pulmonar, encontró que el estigma asociado con la tuberculosis es el más alto en la India, con las mujeres experimentándolo más profundamente.
"Teníamos un estilo de vida casi de clase media alta, pero el inicio de la tuberculosis sorprendió a los que conocíamos", dice. "Casi todo el mundo hizo comentarios insensibles, se burló de mí, criticó a mis padres, me evitó, dejó de llamar, dejó de visitar.
"¿Por qué se evitó mi TB, no se habló de cáncer o diabetes, por qué se asocia sólo a la enfermedad de un pobre? ¿Fue mi culpa que me dieron DRTB?" ella pregunta.
El estigma proviene principalmente de un miedo a la infección.
"La mayoría de las personas saben que la tuberculosis es infecciosa, pero su conocimiento es limitado cuando se trata de controlar las infecciones, y eso lleva a consecuencias socioeconómicas más profundas, especialmente para las mujeres en la India", explica el Dr. Parag Pevekar,
"La tuberculosis también suele estar asociada con factores que pueden crear el estigma: VIH, pobreza, consumo indebido de drogas y alcohol y la falta de vivienda. A menudo se atribuye a las mujeres la causa de la tuberculosis y las personas afectadas pueden divorciarse o considerarse indignas del matrimonio. "
Sin ninguna mejora de tres años y medio en su tratamiento, la familia de Lokhande la llevó a ver al doctor Udwadia en el hospital Hinduja de Mumbai.
"Estaba horrorizado", recuerda. "Debshree [Lokhande] estaba siendo empujada alrededor de una silla de ruedas y era extremadamente frágil. Necesitaba Bedaquiline", dice, refiriéndose a una nueva generación de antibióticos que son menos tóxicos.
"Debshree se había quedado sin todas las opciones de drogas y en cierto sentido era" terapéuticamente desamparada ", era la única droga nueva disponible en ese momento y la necesitaba".
Acceso a 'fármacos prometedores'
Después de 40 años de latencia en el campo de la investigación sobre la tuberculosis, dos medicamentos potentes y menos tóxicos fueron liberados en 2012 - Bedaquiline y Delaminid.
"Entre los antibióticos en general, Bedaquiline es uno de los primeros en su clase", explica el Dr. Isaac Chikwanha, asesor de la Campaña de Acceso Médicos Sin Fronteras (MSF), con sede en la ciudad suiza de Ginebra.
"En comparación con otros medicamentos antituberculosos, Bedaquiline tiene un modo de acción completamente diferente, bloquea los mecanismos que las bacterias de la TB utilizan para producir energía, matando así a las bacterias", añade.
Udwadia dice que decenas de miles de pacientes indios están en extrema necesidad de estos medicamentos.
Pero a pesar de que el gobierno indio anunció en 2016 que Bedaquiline estaría disponible en el país, a la mayoría de los pacientes se les sigue negando el acceso.
Las autoridades en la India dicen que Bedaquiline está técnicamente todavía en una fase de prueba y que su uso, por lo tanto, necesita ser supervisado cuidadosamente. También es caro, agregan; En algunos países de ingresos altos, los pacientes tienen que pagar más de $ 30.000 por un curso de seis meses de la droga.
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"Existen regulaciones estrictas sobre el acceso a Bedaquiline en la India", explica Niklas Bergstrand, gerente de defensa y comunicaciones de MSF en Nueva Delhi.
"Es importante que estos medicamentos prometedores se hagan accesibles en todos los países donde se necesitan".
MSF proporciona pruebas diagnósticas rápidas, tratamiento y apoyo psicológico para pacientes de tuberculosis en la India y en todo el mundo, sin costo alguno.
En la India, la organización tiene cuatro proyectos que se centran en la reducción de la morbilidad y la mortalidad de la tuberculosis y el VIH a través del acceso a servicios médicos de calidad gratuita.
"En MSF creemos que es importante ampliar el tratamiento DRTB", dice Bergstrand. "Para estos pacientes, el acceso a estos medicamentos vitales es una cuestión de vida o muerte".
En la India, Bedaquiline sólo se administra en seis hospitales gubernamentales de todo el país (en Nueva Delhi, Mumbai, Ahmedabad, Chennai y Guwahati), y simplemente tener una forma de DRTB no garantiza el acceso a la droga.
Normas estrictas del gobierno significan que uno tiene que ser un residente del estado donde se administra la droga - que excluye la mayoría de los pacientes de DRTB de la India.
Y el acceso no es necesariamente más fácil en otros lugares. Según MSF, menos del cinco por ciento de las personas necesitadas en todo el mundo son tratadas con los nuevos medicamentos contra la tuberculosis.
"Es francamente descorazonador que, con cientos de miles de personas que viven con la Tuberculosis Resistente a Drogas [en todo el mundo], sólo 4.800 personas recibieron el año pasado dos nuevas drogas que podrían aumentar drásticamente el número de vidas salvadas", dice el Dr. Chikwanha De MSF.
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Camino a la mejora
A pesar de los obstáculos regulatorios, el Dr. Udwadia pudo conseguir Bedaquiline para Lokhande.
Dentro de seis meses de ese tratamiento, Lokhande ganó casi 10kgs y progresó a una forma más leve de TB.
La reciente propagación de la tuberculosis resistente a los medicamentos es particularmente difícil de tratar [Foto cortesía: Siddhesh Gunandekar / MSF]
Recuperó su audición después de la cirugía de oído en 2015 y ahora puede escuchar entre 80 y 90 por ciento de los sonidos.
"Escuchar música por completo vendrá con el tiempo", dice con una sonrisa.
Seis años después de su primer diagnóstico, Lokhande finalmente recibió un informe negativo de la tuberculosis a principios de este año. La curación emocional y física, sin embargo, todavía tomará tiempo. Ella tiene una cirugía programada para remover parte de su pulmón - dañada de los años de XDRTB y el tratamiento incorrecto.
"Es una operación supra mayor, no estoy seguro de que ella sobrevivirá, pero le ofrece la mejor, y quizás sólo la posibilidad de una cura", dice Udwadia. En términos médicos, una cirugía supra mayor implica operar en órganos vitales que podrían poner en peligro la vida del paciente.
"Veo esto como el último obstáculo para eliminar la TB de mi vida. No puedo esperar para cruzar ese obstáculo final, y volver a trabajar a tiempo completo", dice Lokhande.
Durante los últimos seis años, ella ha estado en su mayoría en casa. Actualmente trabaja en pequeños proyectos independientes.
"Me quedo con los brazos finos, cicatrices de inyección, decoloración de la piel, sequedad de la piel y poco después de la cirugía, voy a tener una cicatriz como los que después de cirugías de corazón abierto.
"Pero la tuberculosis ha cambiado mi vida, me ha enseñado algunas grandes lecciones, lo que importa en la vida, la suerte que tengo de tener a todos los que me aman a mi lado", dice. "Y cuando me acerque a este obstáculo final, usaré orgullosamente mis cicatrices como signos de mi fuerza."
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