Lima-Perú, 23/05/2017 a las 09:05am. por Jaime de Althaus
Corte de corruptelas y ajuste de tarifas provoca resistencia
Los hospitales se rebelan contra la racionalización del SIS
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Jaime de Althaus
Para Lampadia
En los últimos días hemos visto arreciar una campaña contra el Seguro Integral de Salud (SIS) acusándolo de desfinanciar a los hospitales y centros de salud al no transferirles lo que se les adeuda y reducir las tarifas que paga por diversas prestaciones. La Federación Médica y voceros de diversos hospitales han señalado que el SIS adeuda 700 millones de soles (o incluso mucho más) a los hospitales y que por eso la calidad de la atención es cada vez más pobre.
Lo que está ocurriendo, en realidad, es un movimiento de resistencia a los cambios que buscan erradicar prácticas corruptas y gastos indebidos. Es cierto que la población asegurada en el SIS ha crecido a una velocidad mayor que los recursos financieros. Ha pasado de 5.8 millones de asegurados el 2002 a 18 millones en la actualidad. De estos, alrededor de 5 millones no serían pobres según el “Informe de la Comisión Interventora del SIS” (Enero 2017),[1] siendo condición para la afiliación ser pobre o pobre extremo. Hay allí, para comenzar, un problema de mala gestión que ha generado una masiva] filtración. El presupuesto del SIS también ha sufrido una cierta reducción a partir del año 2015: bajó de 1,756`278,819 soles ese año a 1,558`689,609 el 2016 y a 1,400’996,418 este año.
Fuente: RPP
No obstante, también es cierto que el gasto ha sido ineficiente, desviado a otros destinos y eventualmente presa de corruptelas prácticamente institucionalizadas. Es decir, podría ser más bajo y más eficiente. Si el gasto se hubiese hecho bien, quizá la deuda no sería de 700 millones, sino mucho menor. Debe precisarse que los 700 millones se refieren a la deuda acumulada de años anteriores. No es deuda de este año o de la gestión presente. Edmundo Beteta, jefe del SIS, informa que en los últimos 7 meses ha transferido 1,000 millones de soles a las entidades prestadoras.
Los directores de los hospitales y la Federación Médica han reclamado el pago de esos 700 millones. Ante ello, el SIS decidió iniciar un trabajo de revisión y validación de esa deuda. Aplicó un software sencillo y descubrió un conjunto muy amplio de prácticas corruptas a las que denomina con el eufemismo de “Inconsistencias”.
Fuente: Minsa
En el siguiente cuadro, referido solo a partos y cesáreas, podemos ver la manera desvergonzada como se inventaban intervenciones quirúrgicas o atenciones imposibles. 194 hombres dieron a luz, 143 ancianas también pudieron alumbrar, y nada menos que 34,812 mujeres pudieron dar a luz dos veces en menos de dos o tres meses, entre otros maravillosos milagros.
Fuente: SIS
La resurrección es también un milagro frecuente entre los asegurados del SIS, pues varias personas han cobrado por sepelio más de una vez, en conexión con funerarias. Allí no queda la cosa: una persona se operó 200 veces de cataratas. En un colegio que recibía Kali Warma, el 80% de los niños respecto de los cuales se reportó que se les había hecho curaciones dentales, no se les había efectuado tales curaciones. Y así sucesivamente.
Podemos inferir, entonces, que cuando menos parte de las protestas actuales contra el SIS por supuesta falta de transferencia de fondos, obedecen al hecho de que se está empezando a descubrir prácticas corruptas y, naturalmente, se está empezando a introducir ajustes y controles. Pues, fuera de las prácticas fraudulentas reseñadas, también se desperdicia dinero en gastos que el SIS no debe pagar. Es decir, se destinan a fines que no corresponden. Los hospitales usan parte –se calcula que alrededor de la mitad- del dinero del SIS como “caja chica”, para otros fines (remuneraciones, equipos, refacciones), a costa del gasto en medicinas.
Tarifa solo costos variables
Parte de ese fenómeno tenía que ver con un tarifario mal hecho, que reconocía indebidamente costos fijos, que no corresponden al SIS sino al Ministerio de Salud o a los gobiernos regionales. El tarifario, entonces, ha empezado a sincerarse. Como consecuencia, el presidente de la Comisión de Salud del Congreso, Cesar Vásquez, ha “denunciado” que el SIS ha reducido tarifas “brutalmente”. Por ejemplo –dijo- “una tomografía ha bajado de 145 a 32 soles”. Pero Edmundo Beteta lo explica: “Por una tomografía se pagaba 145 soles, de los cuales 116 soles correspondían al conjunto de disparos de un tubo. Pero el disparo del tubo es el uso del tubo, y el tubo es un equipo, un costo fijo, y los equipos se pagan con recursos ordinarios, no con el SIS. Lo que el SIS sí paga en las tomografías es el material de aseo, las placas para impresión de imágenes, la sábana de camilla, es decir, los costos variables”.
En efecto, según la norma, el SIS debe pagar solo por los medicamentos y análisis recetados por el médico y por los insumos usados en las intervenciones. No paga ni sueldos ni equipamiento ni infraestructura. Sólo paga los gastos variables. El presupuesto del SIS es solo el 9% del presupuesto total del Sector. En realidad, esta reforma del SIS debería venir acompañada de una reforma del presupuesto ordinario (el que viene del MINSA o los gobiernos regionales) de los establecimientos de salud, que introduzca también racionalidad por resultados y mejore la asignación donde realmente sea necesario. Para ello, la gerencia de los hospitales debería ser tercerizada.
Mientras tanto, la racionalización del SIS ha puesto a los hospitales en pié de guerra y están reclamando los 700 millones de deuda. El SIS está en proceso de negociar convenios nuevos con los hospitales que no solo suponen un tarifario más ajustado sino más controles y penalidades si se revela información falsa. E indicadores de calidad en la atención y el servicio, pues la atención al asegurado es muy mala. Pero también incentivos. Algunos hospitales se resisten.
El informe de la Comisión Interventora del SIS reveló que prácticamente no hubo control en el pasado porque “solo se auditó menos del 1% de las prestaciones de manera presencial”. Eso se va a incrementar con un número mayor de auditores, de manera muestral. También se pondrá énfasis en los análisis de consistencia de la información.
Pese a todo, el INEN, que había hecho un plantón, ya firmó el nuevo convenio. Lo mismo el Hospital Loayza, el Instituto Nacional de Salud del Niño, el Casimiro Ulloa, el Hospital de Emergencias Pediátricas, el Hospital Nacional Docente Madre Niño – San Bartolomé, el Instituto Nacional del Niño San Borja y el Hospital de Emergencias Villa el Salvador. El Hospital María Auxiliadora y el Sergio Bernales. Y algunos Gobiernos Regionales.
Estos últimos manejan sus propios hospitales y también el primer nivel de atención, los centros de salud y las postas. Para este último efecto se eligieron indicadores de calidad en salud preventiva. Cada región se puso metas en reducción de desnutrición, anemia y embarazo adolescente, y se les da un bono de hasta 35% por el cumplimiento de esas metas. Dicho cumplimiento es verificado por el INEI, que mide el peso y la talla de los niños.
Desvíos a clínicas propias o de amigos
La resistencia de algunos hospitales obedece también a otras corruptelas que se han detectado y están siendo erradicadas. Una de ellas ha sido el incremento explosivo de las atenciones en emergencias de clínicas privadas. Un asegurado del SIS puede ir a la clínica privada más cercana si sufre una emergencia con riesgo vital, y el SIS paga la cuenta. Según el Informe de la Comisión Interventora del SIS, el 2014 se pagó por esa modalidad 1.7 millones de soles. El 2016, ¡114 millones! Había muchos casos que no eran de emergencia, y otros que comenzaron en emergencia, fueron estabilizados, y después en lugar de salir permanecieron en la clínica muchos días (28 casos de pacientes con estancias que se encuentran entre los ¡100 y 381 días!).
Pero el factor principal de ese incremento fue que médicos de los propios hospitales aprovecharon para derivar pacientes a sus clínicas privadas o a las de médicos amigos. En efecto, el Informe revela muchos casos de emergencia que fueron atendidos por la oferta pública y posteriormente trasvasados hacia la oferta privada por el mismo responsable de la atención (ver cuadro).
Pues bien, todo eso se ha cortado drásticamente: en septiembre del 2016 hubo 630 casos de emergencias en establecimientos privados, por 5.5 millones de soles. En marzo 2017 se dieron solo 5 casos, con un costo de 10 mil soles. “El decreto legislativo 1346 nos dio facultades para hacer mejor control y lo que no es emergencia no se paga”, nos explica Edmundo Beteta. Sencillamente cambiaron los incentivos.[2]
A todo esto se agrega una disposición, esta sí más discutible, del ministerio de Salud en el sentido de cerrar las clínicas privadas que funcionaban, reglamentadas sin embargo, dentro de los principales hospitales y sobre todo en los Institutos especializados. Aun si fuese correcta esta decisión, no era el momento de tomarla. No se puede hacer todo a la vez y menos cuando hay restricción presupuestal.
El problema es que, como en el sector Interior, apenas empieza un esfuerzo serio de racionalización y reforma, los intereses afectados movilizan a sus representantes en el Congreso con la finalidad que se aprueben leyes o deroguen decretos legislativos a fin de mantener el statu quo y anular todo intento de introducir racionalidad y modernidad en la gestión de un servicio que es fundamental para la salud de los peruanos en un país cuyo presupuesto público es escaso. Por lo tanto, este también es un tema que debería ser materia de acuerdo político, a fin de proteger la profundización de la reforma. Lampadia
[1] Ver informe en: http://www.minsa.gob.pe/sis/index.html
[2] Allí no queda la cosa. La Comisión Interventora encontró “que el SIS viene financiando tercerizaciones de los establecimientos de salud públicos a privados, a tarifas que exceden lo fijado en los convenios. Entre los procedimientos más tercerizados al sector privado por parte de los prestadores públicos se encuentran la tomografía, resonancias magnéticas, hemodiálisis, cateterismo cardiaco y la embolización”. Huelgan comentarios.
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